EPUAP logo

Punkt Informacji dla osób niepełnosprawnych

EPUAP logo

logo bip

Wniosek PDF:

Wniosek AS C5 P.pdf

Lista załączników:

• swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
• dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
• zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda): wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku zawierające zgodę na użytkowanie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub wózka ręcznego z oprzyrządowaniem elektrycznym,
• dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), , dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
• fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
• dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
• zaświadczenie o dochodach,
• oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu,
• oświadczenie o nieubieganiu się na ten sam cel w innym powiecie,
• oświadczenie o posiadaniu wkładu własnego.


Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW (System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON),
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

Lista załączników: Lista_zalacznikow.pdf 

Wzory załączników:

13c_zalacznik_do_wniosku_zaswiadczenie lekarskie_skuter_C_5.pdf

14_Zalacznik_M_I_oswiadczenie_o_nieubieganiu_ sie_na_ten_sam_cel.pdf

15_Zzalacznik_M_I_oswiadczenie_wklad_wlasny.pdf

16_Zalacznik_M_I_ oświadczenie_ dot._ RODO.pdf

17_Zalacznik_MI_oświadczenie_o_dochodach.pdf

INFORMACJE O PLIKACH COOKIE

Ta strona używa plików Cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania i możliwości zmiany ustawień Cookies w przeglądarce.

Polityka cookies